1.    Od zdravlja do bolesti i nazad

Sa izvesnom dozom rezerve, iz čisto praktičnih razloga, spreman sam da tvrdim da su zdravstveni rizici najkatastrofičniji za čoveka. Činjenica da su pitanja zdravlja i bolesti svakodnevno tema naše pažnje i razmišljanja i da pri tome većina nas (ne)svesno čini dosta toga da oslabi sopstvenu poziciju racionalnog sagledavanja ove teme, ovi rizici dobijaju na snazi.
Jedinstvenost „živog“ koja se najviše ogleda u nagonu ka preživljavanju, pokazala je veliki potencijal i značaj u razvoju balansiranih i robusnih mehanizama različitih ekosistema. Snaga ovog "prirodnog pogona“ ispoljila je svoj evolutivni doprinos podjednako, kako stvaranjem raznovrsnih tako i složenih odnosa između različitih bića na planeti. Otuda, ne čudi činjenica da je čovek do današnjih dana puno vremena i snage posvetio proučavanju dinamike odnosa između fiziološkog i patološkog u „živom“, ali čudi činjenica da je ljudsko društvo u celini nedovoljno napredovalo u pravcu logičnog, odmerenog i ne-katastrofičnog razmatranja o sopstvenom postojanju u kontekstu rizika koji ga okružuju.
Mada je poznata činjenica da su rizici brojni i sveprisutni, ipak većina bi se složila sa tvrdnjom da nam najviše muke zadaju upravo oni sa kojima se susrećemo svakodnevno, a to su prvenstveno zdravstveni rizici.
Od svojih prapočetaka, ljudska vrsta formira iskustvo u vezi sa zdravljem na osnovu fenomena stalno prisutnog straha od bolesti. Može se reći da je on apsolutno inherentan našoj evoluciji. Ljudsko društvo u celini je tokom razvoja pratilo put uspostavljanja naročite dinamičke ravnoteže između mikroparazitizma u formi uzročnika infektivnih bolesti i makroparazitizma, krupnih predatora, među kojima se upravo čovek izdvaja kao najmoćniji. Izazovi naseljavanja novih geografskih prostora u prvoj meri bili su određeni upravo sposobnošću da se prilagodimo specifičnom mikrobiološkom profilu terena. Brojni mikroorganizmi i njihovi vektori, na prvom mestu malarija, kolera i difterija, te razne osipne groznice i virusi veoma su rasprostranjeni u vlažnim tropskim sredinama gde je čovek napravio svoje prve korake izašavši iz „senke vremena”. Opstanak prvobitnih zajednica bukvalno je zavisio od uspeha da se postigne dovoljno velika populacija koja može da kompenzuje mortalitet uspostavljanjem pravilnije distribucije morbiditeta po vremenskoj osi. Taj duboki osećaj straha i nesigurnosti dominirao našim nagonima i suštinski uticao na formiranje našeg biološkog entiteta.
Razvojem medicine otkrivene su mnoge druge, kvalitetnije tehnike za promociju i implementaciju zdravlja u opštoj populaciji. Neke od njih, u skorije vreme dovele su do toga da po prvi put u istoriji civilizacije možemo da tvrdimo da pojedini zdravstveni rizici praktično više ne postoje i to kao posledica našeg delovanja. Ipak, svakoga od nas krajnje obično iskustvo susreta sa sezonskom kijavicom uči oprezu i podseća na to da smo deo jednog složenog ciklusa zdravlja i bolesti, koji, iz ljudskoj vrsti osobenih poetičnih razloga, nazivamo Život.

2. Istorijska perspektiva - pandemija

Iako u javnosti često postoji nedoumica oko toga kako to da se neki uzročnik bolesti pojavio baš tad i baš na tom mestu, što često navodi na stranputice o teorijama zavere i mostruoznim eksperimentima, malo je poznato da tu pored nas i u nama bujaju čitavi ekosistemi, od kojih neki, s vremena na vreme, mogu da budu i ekstremno patogeni za nas. Pored toga, često se zaboravlja da iako izolovani u naseljenim oblastima živimo u jednoj složenoj zajednici biljnog i životinjskog sveta sa kojima, osim zemljišta delimo i vazduh, vodu i nutrijente. Promene domaćina, prelazni domaćini i razni vektori, predstavljaju prirodan način na koji većina mikroorganizama opstaje. Dobar primer je anaerobna bakterija iz roda Clostridium, Clostridium tetani. Spore ove gram-pozitivne bakterije, koja inače parazitira u gastrointestinalnom traktu raznih životinja, pošto se nađu u spoljnoj sredini mogu godinama, čak i decenijama da ostanu  infektivne ukoliko se nalaze u anaerobnoj uslovima. Kontaminacija površinske rane sporama dovodi prelaska bakterije iz vegetativne u infektivnu formu i do veoma teške toksoinfekcije koja u preko 40% slučajeva dovodi do smrtnog ishoda. Danas, fulminantni oblik ove bolesti retko se javlja (osim bizarnih primera, npr. sečenja pupčanika nožem prethodno zabijenim u zemlju, kao deo primitivnog folklora karakterističnog u pojedinim neprosvećenim zajednicama). U većini zemalja gde se sprovodi redovna vakcinacija i profilaksa, čak i veoma ozbiljne povrede predstavljaju hirurški, a ne i infektološki problem.
Patološki strah od nepoznatih bolesti koje seju smrt svuda kuda prođu, u mnogome je uticao na život antičkog i srednjovekovnog čoveka. Neobjašnivost ovih  „neprirodnih“ sila raspirivao je religijsku maštu i hranio paranoični strah koji je za posledicu dalje produbljivao nesigurnost. S druge strane, oni manje skloni panici, neminovno su morali da se prilagođavaju novonastalim prilikama najbolje što su mogli iako nisu razumeli njihovu prirodu. Malo je poznato u kojoj meri je recimo Atinska kuga (oko 430. godine p.n.e.) uticala na konačni ishod Peloponeskog rata i indirektno uticala da se tok istorije usmeri ka severnim grčkim susedima. Osim ovog, inače izuzetno temeljnog (gotovo epidemiološki praćenog) slučaja  koji je u svom kapitalnom delu „Istorija peloponeskog rata“ zabeležio Tukidid, svakako je vredno pomenuti i Justinijanovu kugu (oko 541. godine n.e., nazvanu po caru Justinijanu I). U ovom slučaju grandiozna ideja o obnavljanju jedinstvenog  Rimskog carstva, iako u izvesnoj meri postignuta, konačno je doživela sunovrat, kao domino efekat velikog stepena smrtnosti i  nezaustavljivog širenja kuge Mediteranom. Mnogima je mnogo poznatiji primer epidemije „Crne smrti“ iz 1347-51. godine koja za svoj ogromni mortalitet može da zahvali, pored čisto infektoloških razloga, i neverovatno primitivnom, religijsko-fanatičnom, i od prethodno pomenutih i njima sličnih prisustva potpuno iracionalnih oblika ponašanja u prevenciji i lečenju obolelih. Što je konačno dovelo do toga da najstrašnije epidemije u istoriji civilizacije koja je odnela između 30% i 60% populacije Evro-Azije. U Renesansnoj i religijski do izvesne mere prosvećenoj Evropi, koju je kuga još nekoliko puta posetila, situacija je počela da se menja. Dajsonovski rečeno, trebalo je da se odigra i teoretska, konceptualna i tehnološka revolucija da bi se promenila svest ljudi o problemu.
Kamen temeljac savremene mikrobiologije i epidemiologije postavljen je kao posledica niza srećnih okolnosti koje su navele mladog tekstilca Antonie van Leeuwenhoek-a  1670. godine, da se ozbiljnije pozabavi inače jednim rutinskom radnjom koja se vrši prilikom završne obrade tekstila. Ovaj brilijantni posmatrač, samouki istraživač, iskoristio je svoje poznavanja obrade stakla kako bi napravio dovoljno jake lupe koje je koristio u  proceni kvaliteta tkanine.Sasvim prirodno za njega, pogled mu je zalutao i na druge objekte mikroskopske veličine. Tokom narednih 50 godina, fantastično pedantni Leeuwenhoek, u nekoliko stotina pisama upućenih Kraljevskom društvu u Londonu, neobično precizno, često praćeno detaljnim crtežima, opisuje razne objekte mikro-sveta. Za istoriju medicine verovatno je najinteresantnije njegovo pismo od 18. Oktobra 1676. godine, objavljeno u Philosophical Transactions,  u kojem detaljno opisuje oblik i ponašanje „veoma malih animakula (životinjama sličnih organizama)”, koje je posmatrao (opet veoma intuitivno) u tri uzorka vode, u nekoliko dana staroj kišnici, pijaćoj i morskoj vodi. Iako je sledio niz brilijantnih eksperimenta, među kojima je i čuveni iz 1683. godine u kojem je bukvalno na korak od teorije o mikroorganizmima kao uzročnicima infekcije, naučna zajednica će čekati još dve stotine godina, kao i eksplozivni razvoj hemije, pre nego što će Paster, a zatim i Koh konačno učvrstiti mikrobiologiju kao naučnu disciplinu.
Praćenje pandemija od tada moglo je da se sprovodi mnogo temeljnije. Čime su izbegnuti katastrofični slučajevi iz prošlosti.
Mada se prvi dobro zabeležen i opisan slučaj pandemije desio 1889. godine sa epicentrom u Uzbekistanu, i pri tome se veoma brzo proširio po Ervopi, Aziji i Americi, događaji iz 1918. godine pokazali su pravu prirodu ovog problema.
Desilo se da su američki vojni lekari već početkom proleća 1918. godine u stacionarnim kampovima širom Amerike primetili pojavu veoma kontagiozne i fulminantne forme influence, ali su tek podaci iz Španije u kojoj je tokom maja i juna meseca preminulo više miliona obolelih, ukazali na globalni karakter problema. Mada su radovi Roberta Koha tada bili poznati već 30-tak godina, to nije bilo dovoljno da se prvi slučajevi bolesti koji su se u velikom broju pojavili na liniji fronta (i po nekoliko stotina hiljada) tokom 1916. i 1917. godine protumače na pravi način. Pogrešno, čak i perfidno marketinško promovisanje specifične forme rovovske miazme, kao oblika vojne kampanje nemačke vojske, odnelo je mnogo dragocenog vremena i brojne živote. Tek kada se kompetentna naučna javnost na molbu, ili bolje rečeno pritisak, političke elite uključila u rešavanje problema, uspostavljen je koliko-toliko prihvatljiv oblik ponašanja većeg dela populacije. Njime se prvo ograničio, a zatim i prekinuo lanac infekcije. Za događaje iz 1918. može se reći da predstavljaju jedinstven slučaj u istoriji civilizacije - kada se koordinisanim aktivnostima brojnih naučnika i lekara praktičara celokupni proces upravljanja ljudskim i materijalnim resursima u jednom trenutku nalazio pod direktnom ili indirektnom kontrolom zdravstenih službi.
Ovde je važno da se napomene da su rezervoari infekcije virusom, za čoveka, kao uostalom i za sve ostale vrste na Zemlji, stalno prisutni. Dakle, nemoguće ih je eradikovati u potpunosti. Karakter virusa je da se genetski rekombinuje sa DNK materijalom svojih domaćina, menja i mutira, ali tek prisustvo dovoljnog broja posebno susceptibilnih nosilaca, u određenim higijensko-sanitetskim uslovima, čini plodno tlo za nastanak epidemije. Tome nas uče događaji, veoma slični po tipu uzročnika onima iz 1918. godine, koji su se desili u Aziji 1957. i 1968. godine.
Može se primetiti da iako se stvari dešavaju u jednom manje-više konstantnom maniru, ne postoji trajno saznanje i poverenje u zdravstvene metode koje su se u najmanju meru pokazale sudbonosnim za preživljavanje. Čini se kao da osećaj paničnog straha negovan tokom brojnih generacija u osnovi jedne dosta katastrofične predstave o kraju života, zaslepljuje ljude i čini ih iracionalnim i izaziva želju za „grabežom zdravlja". Ako nas istorija medicine ičemu uči, onda je to činjenici da za sve bolesti koje smo uspeli da  prepoznamo, važi pravilo da nastaju i opstaju upravo kao posledica našeg stila života i da medicina, kao nauka i kao praksa, iako može da nam ponudi značajnu savetodavnu i materijalnu potpuru, ne može da nas oslobodi činjenice da snaga zdravlja leži u našim svakodnevnim postupcima.   

3.  Snaga prevencije

Bilo je potrebno dosta vremena da bi se formirala dovoljno koherentna politička klima koja bi omogućila normalno funkcionisanje organizacije poput Svetske zdravstvene (organizacije). Ovde nije reč o meri političke klime u klasičnom smislu. Poznato je da su se završetkom drugog svetskog rata, sticajem raznih okolnosti, uspostavili odnosi koji će u narednih pola veka definisala hladnoratovski odnos istoka i zapada. Međutim i u takvim uslovima svest o značaju zdravstvene prevencije, kao i to da bolest zaista  „ne poznaje granice“, dovešće do toga da se na polju međunarodne politike pojavi novi, uticajni „igrač“.
Svetska zdravstvena organizacija osnovana je 1948 sa ciljem da promoviše i neguje zdrave stilove života, kako na nivou prevencije, tako i na nivou terapiji. Od svog osnivanja ova međunarodna organizacija sa posebnom pažnom odnosila se prema problemima koji su imali pandemijski karakter, kao i sa izazovima koji su bili u nesrazmeri sa sposobnostima država da postignu adekvatan odgovor na zdravstveni rizik. U dugogodišnjem delovanju SZO je mnogo puta uspevala da prevaziđe, ekonomske, političke, religijske i sve druge razlike u cilju da dopremi adekvatnu pomoć i podršku ugroženim regijama. Jasno, prava slika toga kako stvari zaista funkcionišu u svetu globalnog zdravstvenog delovanja, može da se sagleda tek u svetlu jedne prave, potpuno definisane savremene pandemije.

4. Case report: „Svinjski grip“  - svinje napadaju

Prvi slučaj, onoga što će kasnije biti (neprecizno) prepoznato kao epidemija „svinjskog gripa“, pojavio se tokom marta meseca 2009. godine u okolini mesta La Gloria u državi Meksiko. Od prvog slučaja da potpune identifikacije uzročnika i uspostavljanja pune aktivnosti međunarodne posmatračke mreže SZO bilo je potrebno svega 6 nedelja. 11 June 2009. SZO objavila je pandemije, prvi put posle 41 godine. Kako je u to vreme na tržištu jedino bio na raspolaganju antivirotik oseltamivir, bilo je potrebno u što bržem roku pokrenuti složenu mašineriju farmaceutske industrije širom sveta, da bi se u što kraćem roku razvila i proizvela adekvatna vakcina. U ovom trenutku, zalaganjem brojnih zainteresovanih organizacija i pojedinaca, a najviše koordinisanom i blagovremenom akcijom SZO, brojni do tada kompetitivni farmaceutski giganti i akademija, udružili snage u savladavanju onoga što je bez ikakvog dvoumljenja na osnovu raspoloživih činjenica imalo značajni pandemijski potencijal. Još je bilo potrebno zapanjujuće brzih 6 meseci da se vakcina razvije, testira i da US Food and Drug Administration pozitivno oceni  njen kvalitet (nakon čega je usledila slična odluka evropskih agencija). Ako ovu dinamiku uporedimo sa iskustvima u vezi sa epidemijom iz 1968 (Hong Kong) ovaj nivo preventivnog delovanja prevazišao je sva moguća očekivanja! Nikada u istoriji nije postignuta tolika koncentracija energije, vremena i novca na jednom mestu u ostvarenju jednog zdravstvenog cilja.
Nažalost, od tog trenutka, naučni model razmišljanja i delovanja, zamenjuje birokratsko-politički-upravljački model i stvari kreću stranputicom. Ovo će na kraju dovesti do diseminacije usmerenog delovanja i gubitka početne "oštrine" u odgovoru na jedan ovako ozbiljan izazov.
Ako se zbog nečega farmaceutske kuće mogu smatrati odgovornim, onda je to najviše zbog toga  što su u prethodnom vremenu (mnogo pre pojava ove H1N1 pandemije) odugovlačile sa uvođenjem novih metoda za proizvodnji vakcina koje su već neko vreme pre toga bile razvijene, naime kako se ispostavilo, nedostajali validni finansijskih (!) pokazatelja opravdanosti njihove upotrebe u masovnoj proizvodnji. Moguće je da bi se, da je bilo drugačije, značajno dobilo na vremenu reakcije, a moguće i na konačnoj ceni leka na tržištu! Ali to, već standardno, tržišnom kapitalizmu na dušu. S druge strane, poražavajuća je, ali odavno poznata činjenica, da je prisustvo lekova na tržištu najveće tamo gde je generalno, potražnja manja, za razliku od recimo, ugroženih oblasti Afrike i Azije. Dobar deo aktivnosti SZO i UN upravo je usmeren ka smanjenu ove razlike u raspodeli lekova i pojačanju efekta „pravi lek na pravom mestu“. Ironično je i to da je upotreba vakcina u razvijenim zemljana prilično mizerna, npr. preko 80% zdravstevo osiguranih u Velikoj Britaniji odlučilo je da ne primi vakcinu. Iako je tok pandemije, što zbog prirode infektivnog agensa, što zbog primenjenih mera imao prilično blag karakter, konačni bilans smrtnih slučajeva dostigao je cifru od blizu 18 500 (mnogi slučajevi ostaće nezabeleženi). Ovaj broj, opet u poređenju sa prethodnim slučajavima pandemije, zaista može biti protumačen samo kao uspeh.

5. Epilog - da li je ovo najbolje što smo mogli da uradimo?

Kao i uvek na kraju, kada je bitka dobijena, svi su generali. "Kritika stanja" obično ima svrhu da šokira i fascinira, pre nego da ukaže na greške i izvuče pouke. U narednih nekoliko meseci posle smirivanja pandemije pokreću se brojne političko-transparentne analize, koje fabrikuju brojna scenarija (manje ili više racionalna) o teoriji zavere farmaceutskih kompanija, ljudi iz akademije ( i to posebno onih sa "dvojnim pasošima") i svih ostalih.

Među brojnim kritika treba razaznati one koji zaista usmeravaju pažnju prema nekim od problema koji već duže vremena postoje.  Među takvima je i izveštaj koji je za Savet Evrope uradio Paul Flynn. Zajedno sa Fionom Godlee (glavnim urednikom uglednog BMJ-a). Njih dvoje su predstavili rezultate svog istraživanja 4. juna ove godine u Parizu. Neposredno zatim on je objavio na svom blogu sledeće:

"One of the joys today was giving evidence with the editor of the splendid British Medical Journal. We have never met before but we cooed in harmony and just avoided saying it was the Pharmas that did it."

Jasno aludirajući na zaključak svoje studije u kojoj trvrdi da je bilo ishitrenih odluka i određenog preuveličavanja u peporukama SZOa u vezi sa obimom i prirodom H1N1 epidemije. Uključivanje političara ovu ozbiljnu kritiku, učinilo je nemogućim pravu, studioznu i na nauci zasnovanu analizu.
Svakom ozbiljnom i suštinski zainteresovanom posmatraču (a to smo svi mi, zapravo!), jasno je da su ovakve tvrdnje veoma opasne, ako se uzme da je snaga reakcije u osnovi direktno uslovljena poverenjem koje postoji na relaciji SZO-zemlje članice i njihove vlade.
Čini se da živimo u konfuznom vremenu. Vremenu u kojem se jedan od osnovnih problema zdravstvenog obrazovanja ogleda u nesposobnosti da se na pravi način artikulišu realni problemi vezani za zdravlje i da se o njima otvoreno i kritički diskutuje. Da bi se to postiglo pre svega je potrebno da se napravi iskorak u oblasti edukacije, kako bi svi imali mogućnost da  prepoznaju rizike koji nas okružuju - i to ne samo u našoj okolini već i, da tako kažem, u nama samima. Tu dolazimo do svojevrsnog apsurda, jer čini se da o tome nema šta da se priča - zna se šta je zdravo. E pa, nije baš tako!
Ne postoji ni jedan valjan razlog zbog kojeg pitanje zdravlja ne bi bilo prioritetno. Nešto o čemu bi mogli da se informišemo u svakom trenutku, potpuno otvoreno. Nekim čudnim čudom u realnosti nije tako. Čini se da je praksa da se mišljenje o važnim zdravstvenim pitanjima formira na osnovu disjunktnih stavova sukobljenih političko-upravljačkih struktura. Uvek bi moralo da postoji pro et contra, ali čini se da smo svi skloniji onom palanačkom, priprostom, koji volimo da prikazujemo sa izvesnom dozom simpatije, principu: kud svi tud’ i mali Mujo. Jasno je da ni naše društvo nije imuno na ove probleme. Čak šta više, baš nam lepo dođu za razna druga potkusurivanja.
Naravno postoje mnogi dobri primeri, neka rešenja su nam prihvatljivija od drugih, ali uvek ostaje potreba da se stavovi stalno potvrđuju i redefinišu. U složenom zdravstvenom sistemu, gde je lekar svakako najvažnija, ali i samo jedna od karika u nizu, osnovno pitanje, pitanje odgovornosti, na kojem počiva celokupni sistem poverenja u zdravstvenu struku i medicinsku nauku ipak bi trebalo, barem u izvesnoj meri, da se temelji na kompetentnom laiku. Jer pitanje zdravlja je pitanje svakog ponaosob. Kao i u drugim veštinama, sposobnost da se pažljivo i detaljno posmatra, kritički promišlja i zaključuje o sopstvenom telu i duhu se uči, kao uostalom i sve drugo.
Čini mi se da prosečna osoba, osim probranih zaluđenika za fiziologiju, biohemiju i ostale bio-matičnosti, nema ni najblažu predstavu o tome koji su rizici koji nas okružuju i o tome koji su njihovi potencijali. Da li ću se prehladiti ako su mi mokre noge? Da li ću dobiti zapaljenje mozga ako sedim pored otvorenog prozora u automobilu? Da li ću dobiti tetanus ako sam se posekao dok sam spremao ručak? Ima toga toliko...
Važno je naglasiti da svakom problemu treba prići dinamički, analizom i dedukcijom, što je neophodan preduslov kako bi se formirale trajne i funkcionalne mape u svesti, kojima je moguće trasirati buduća ponašanja u događajima koji će se tek desiti. Ostaje pitanje koji je pravi način da se to postigne. Jasno je da ovi dramatični događaji imaju možda i najveći uticaj na ljude i angažuju naše pune kapacitete. Ali nekako mi se čini da svi pravimo loš izbor, kad i u periodima „mira” ne primećujemo druge mnogo podmuklije forme epidemija, kao što su: gojaznost, kardiovaskularne i maligne bolesti.

Ukoliko promišljanje, strpljnje i disciplina postanu naši saveznici u savladavanju straha od rizika koji nas okružuju, mi MOŽEMO opstati. U suprotnom...neki ozbiljni istraživači tvrde, da je čovek zapravo slučajna pojava u evoluciji faune na Zemlji. Ne prepustimo stvari slučaju.